Este artículo analiza los cambios en las condiciones de salud y calidad de vida en las poblaciones de los países desarrollados y de los países en vías de desarrollo, durante los últimos 30 años,  como consecuencia de la aplicación de las políticas neoliberales por numerosos gobiernos y promovidas por el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y por la Organización Mundial de la Salud, así como por otras agencias internacionales. El autor muestra que lo que ha venido sucediendo no es tanto una reducción de las intervenciones del Estado sino un cambio en la naturaleza y en el carácter de dichas intervenciones, con el resultado de mayores cambios en las relaciones de poder de clase (de raza y de género) en cada país, estableciendo una alianza entre las clases dominantes de los países desarrollados y las de los países en desarrollo – una alianza de clases responsable de la promoción de su ideología: el Neoliberalismo. Esta es la causa de las enormes desigualdades en salud en el mundo de hoy. El artículo concluye con un análisis del informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, elogiando y aplaudiendo su análisis y muchas de sus recomendaciones pero criticando su falta de atención a las relaciones de poder que representan los determinantes sociales. No es solo que las desigualdades maten a las personas -como señala el informe- sino que quienes son responsables de esas desigualdades matan a las personas. Y sabemos el nombre de tales responsables.

INTRODUCCIÓN: BIENVENIDA LA COMISION DE DETERMINATES SOCIALES DE LA SALUD DE LA OMS.
Muchísimas gracias por invitarme a realizar la ponencia sobre las repercusiones sociales de la crisis global en las XXVIII Jornadas de Debate sobre Sanidad Pública, que tiene lugar en la ciudad de  Madrid, España . Permítanme empezar felicitándoles por haber elegido como tema central de esta conferencia los Impactos de la Crisis Financiera y Económica en la Salud de las Poblaciones del Mundo.  Este tema está relacionado con el otro ampliamente discutido hoy en círculos salubristas:  los Determinantes Sociales de Salud. Como ustedes saben, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS acaba de publicar su esperado informe. Este documento creó, merecidamente, gran interés mundial, y en pocos días monopolizó las noticias sobre la salud y asuntos médicos en los mayores periódicos del mundo, con notables excepciones como EUA, donde apenas llegó a ser noticia en los medios. Me alegró que se estableciera tal Comisión de la OMS y ahora aplaudo la mayoría de las recomendaciones que hace el informe. Pero mi entusiasmo por este informe no es acrítico, y ampliaré mis observaciones al mismo a lo largo de mi presentación. Permítanme empezar, entonces, refiriéndome a algunos de los datos presentados en el Informe de la Comisión, datos que debieran causar malestar a cualquier persona que esté comprometida con la salud y la calidad de vida de nuestras poblaciones, porque los problemas que se describen en el informe -como las enormes desigualdades de las tasas de mortalidad y morbilidad existentes hoy en el mundo- son fácilmente solucionables. Sabemos cómo podemos solucionarlos. El problema, sin embargo, no es solo científico. Pero antes de tocar este tema – el principal tema de mi intervención –  observemos tales datos.

Cito una estadística tomada directamente del informe: “una niña que nace en Suecia vivirá 43 años más que una niña que nace en Sierra Leona”. La diferencia en la mortalidad entre países es enorme. Pero estas desigualdades aparecen también dentro de cada país, incluyendo los llamados países ricos o desarrollados. Otra vez, citando el informe de la Comisión: “en Glasgow, un obrero no cualificado, es decir una persona de la clase obrera, tendrá una esperanza de vida 28 años menor que la de un hombre de negocios con unos ingresos en el peldaño superior de la escala de ingresos en Escocia”.  Podríamos añadir aquí algunos datos procedentes de EUA: al este de Baltimore (donde se encuentra mi universidad, la The Johns Hopkins University) un joven negro desempleado tiene una esperanza de vida de 32 años menos que un abogado blanco de un gran bufete. Actualmente, como también he documentado que en otro artículo, (1) un joven afroamericano tiene 1.8 veces más probabilidades de morir a consecuencia de una enfermedad cardiovascular que un joven blanco americano. En EUA, las diferencias raciales en la mortalidad son grandes, pero las diferencias en la mortalidad según clase social son aún más grandes. En el mismo artículo mostré que un obrero tiene 2.8 veces más probabilidad de morir por una enfermedad cardiovascular que un hombre de negocios. En EUA, como en cualquier país, se conseguiría prevenir un mayor número de muertes si consiguiese que todas las clases sociales tuvieran la misma tasa de mortalidad que la de las clases más pudientes (es decir, en el nivel de renta superior del país). Estos son el tipo de datos que el informe de la Comisión de la OMS y otros trabajos han documentado. La evidencia de que la salud y la calidad de vida están socialmente determinadas es un hecho innegable y abrumador.

CAMBIOS EN EL CONTEXTO ECONOMICO, POLITICO  Y SOCIAL  EN LOS ULTIMOS 30 AÑOS.
Antes de discutir los resultados y las recomendaciones de la Comisión de la OMS me gustaría analizar los cambios que hemos visto en el mundo en los últimos 30 años –cambios en los contextos económico, político y social, en los cuales la desigualdad en la mortalidad se produce y se reproduce. Los cambios más destacables son aquellos que fueron iniciados por el presidente Reagan en los EUA y por la Primera Ministra Thatcher en Gran Bretaña, a finales de los años 70s y principios de los años 80s. Durante el periodo 1980-2008, hemos visto la promoción de políticas públicas basadas en la narrativa de que: (a) el Estado (o como usualmente es llamado en el lenguaje popular  “el gobierno”) debe reducir sus intervenciones en las actividades económicas y sociales; (b) los mercados laborales y financieros deben ser desregulados con el objetivo de liberar la enorme creatividad de los mercados; y (c) el comercio y la inversión deben ser estimulados eliminando fronteras y barreras para permitir una completa movilidad del trabajo, del capital, de los productos y de los servicios. Estas políticas constituyen la ideología neoliberal.
La aplicación de estas políticas al sector salud ha dado lugar a políticas que enfatizan (a) la necesidad de reducir la responsabilidad pública sobre la salud de las poblaciones; (b) la necesidad de incrementar el mercado y la comercialización de la medicina; (c) la necesidad de transformar los Servicios Nacionales de Salud en sistemas basados en el aseguramiento privado; (d) la necesidad de privatizar la atención médica; (e) la necesidad de desarrollar un discurso en el cual a los pacientes se les llama clientes y la planificación es reemplazada por los mercados; (f) el mejoramiento de la salud es una responsabilidad personal de los individuos; (g) la promoción de la salud como cambio en los comportamientos de las personas; y (h) la necesidad de incrementar la responsabilidad personal de los individuos para aumentar su capital social como dotación. En los últimos 30 años hemos sido testigos de la implementación de estas políticas y prácticas a nivel mundial, incluyendo en los EUA, en la UE y en agencias internacionales como la OMS. Tales políticas han aparecido en  el Consenso de Washington, en el Consenso de Bruselas, y además en el Consenso de la OMS, como puede evidenciarse en el informe sobre la salud en el mundo de la OMS del año 2000 sobre el desempeño de los sistemas de salud en el mundo. (2, 3)
El marco teórico para el desarrollo de estas políticas económicas y sociales fue la creencia que el orden económico mundial había cambiado con una globalización de la actividad económica (estimulada por estas políticas), responsable de un crecimiento económico sin precedentes. En este nuevo orden económico y mundial, los estados se supone que pierden poder y llegan a ser suplantados por un nuevo mercado mundial centrado en las multinacionales, las cuales pasan a ser las principales unidades de actividad del mundo hoy en día. Este escenario teórico llegó a ser, hasta hace poco, dogma, el cual fue aplaudido por el New York Times, el Financial Times, El Economist, y muchos otros medios de comunicación que han reproducido alrededor del mundo el dogma neoliberal.
Mientras estos órganos del establishment financiero aplauden el escenario neoliberal,  otros que están en contra del establishment (como Susan George, Eric Hobsbawn, y amplios sectores del movimiento antiglobalización y del Foro Social Mundial) lo lamentan. Pero ambos interpretan la realidad de la misma manera: según todos ellos estamos viviendo en un mundo globalizado en el cual el poder de los estados está siendo sustituido por el poder de las multinacionales; la única diferencia es que mientras las voces del establishment aplauden la globalización, las voces anti-establishment lo lamentan. El problema con esta interpretación de la realidad, sin embargo, es que ambas voces ¡están equivocadas!
OBSERVEMOS LA  PRÁCTICA, NO LA TEORIA, DEL NEOLIBERALISMO
Analicemos las presunciones ideológicas que subyacen a estas interpretaciones de la realidad. Para empezar, contrariamente a lo que afirma la teoría neoliberal, no se ha dado una reducción del sector público en la mayoría de los países de la OCDE. En muchos países, el gasto público como porcentaje del producto interno bruto (PIB), y como gasto por habitante, ha crecido. En los EUA, líder del movimiento mundial neoliberal, el gasto público se ha incrementado de un 34% del PIB en 1980, cuando el presidente Reagan inició la revolución neoliberal, a un 38% del PIB en 2007; con un incremento del gasto per cápita de $ 4.148 en 1980 a $18.748 en 2007. También hemos visto que en la mayoría de los países de la OCDE, se ha producido un aumento, en lugar de un descenso, de los impuestos como porcentaje del PIB: en EUA se dio un incremento del 35% en 1980 a 39% en 2007; o sin considerar los impuestos sobre los salarios, un incremento del 32% en 1980 al 36% en 2007. Esta situación se inició bajo la administración del Presidente Reagan, en los EUA, cuando se dio un incremento del gasto público federal de 21,6% a 23% del PIB, a la vez que los impuestos se incrementaron no una sino dos veces. De hecho, Reagan incrementó más los impuestos, para un  mayor número de personas (en tiempo de paz), que cualquier otro presidente. El redujo los impuestos al 20% de la población con ingresos más altos e incrementó los impuestos a todos los demás. Como John Williamson, el padre del Consenso neoliberal de Washington, escribió: “nosotros tenemos que reconocer que el Gobierno Estadounidense promovió en el extranjero lo que no aplicó en casa” (4).
Y lo que hemos visto recientemente han sido unas intervenciones federales masivas para resolver la crisis bancaria creada por la desregulación de la industria financiera. Ello es tan solo uno de los ejemplos de lo equivocada que resulta la tesis de que el Estado está siendo reemplazado por las multinacionales. Los Estados no están desapareciendo, lo que estamos viendo no es una reducción de las intervenciones estatales sino un cambio en la naturaleza de éstas. Esto resulta evidente si vemos la evolución del gasto federal. En 1980, inicio de la revolución neoliberal, el 38% del gasto federal estaba dirigido a las personas, 41% para gasto militar y 21% para el apoyo a las empresas privadas. Durante 2007, estos gastos cambiaron dramáticamente: los gastos orientados a las personas disminuyeron  a 32%, el gasto militar se incrementó al 45% y el gasto para apoyar a las empresas privadas subió al 23%. Y todo esto ocurría antes de la masiva asistencia pública que se ha dado a la comunidad bancaria (como una manera de resolver la crisis financiera) tal como lo aprobó el Congreso de los EUA.
Una situación similar se evidencia en el sector de la atención sanitaria. Hemos visto una privatización cada vez mayor de los servicios de salud, con una expansión del rol de las compañías aseguradoras del sector salud apoyadas por políticas fiscales, que van de la desgravación fiscal a subsidios, apoyos que se han incrementado exponencialmente. De manera similar, la gestión privada de los servicios públicos se ha acompañado de un incremento de los copagos y co-aseguramientos privados. También se ha visto un masivo crecimiento de la inversión, tanto pública como privada, para el desarrollo de la investigación biomédica y genética, en busca de la “solución” biológica que sea capaz de resolver los mayores problemas de salud del mundo, con gran hincapié en el modelo biomédico – y todo esto ocurre bajos los auspicios y guía de la industria farmacéutica, claramente apoyada con dinero procedente de los impuestos.
CAMBIO EN LA NATURALEZA DE LAS INTERVENCIONES PÚBLICAS: LA IMPORTANCIA DE LA CATEGORIA ANALÍTICA CLASE SOCIAL
Una característica de estos cambios que se dan en la naturaleza de las intervenciones públicas es que ocurren como respuesta a los cambios en la distribución del poder en nuestras sociedades. Los cambios han beneficiado sistemáticamente a algunos grupos en detrimento de otros. Las intervenciones públicas han beneficiado a unas clases sociales a expensas de otras clases,  a unas razas a expensas de otras razas, a un género a expensas del otro, y a algunas naciones a expensa de otras. Hemos visto una intensificación de las tensiones entre clases, razas, género y entre naciones. Hay que enfatizar la importancia de hablar de desigualdades de clase tanto o más que de desigualdades de raza, de género o de nación. Un elemento de la era postmoderna es que el término clase ha desaparecido casi completamente en el discurso político y científico. El análisis de clase es, frecuentemente, rechazado por considerarlo anticuado, un tipo de análisis y de discurso para “ideólogos”, y no para serios y rigurosos científicos. Como la categoría “clase” prácticamente ha desaparecido  de la literatura científica, ésta ha sido reemplazada por la categoría “estatus” o por otras categorías menos conflictivas. La desaparición del análisis de clase y del discurso de clase, sin embargo, se da por motivos políticos. Éste es precisamente un signo del poder de clase (el poder de la clase dominante), dado que el análisis de clase ha sido reemplazado por categorías menos amenazantes para el orden social.  En este nuevo escenario, la mayoría de los ciudadanos son definidos como clase media y la vasta mayoría de las personas están siendo colocadas en medio, es decir entre “los ricos” y “los pobres”.
Pero las clases sociales existen. Y hay datos que lo prueban. Dos de las más importantes tradiciones científicas de la sociología, como son la Marxista y la Weberina, han contribuido enormemente al entendimiento científico de nuestras sociedades. Ambas consideran la clase social como la mayor categoría de poder, y la lucha o el conflicto de clase como el mayor determinante del cambio en la sociedad. Definir el análisis de clase como anticuado es confundir lo antiguo con lo anticuado. La ley de la gravedad es antigua, pero no es anticuada. Si alguno de ustedes no lo considera así, puede saltar por una ventana desde un cuarto piso para probarlo. Yo temo que muchos de los análisis que encontramos hoy son saltos desde un cuarto piso. Olvidar o ignorar categorías científicas conlleva un enorme coste. Uno de ellos es la incapacidad de entender nuestro  mundo  hoy.
El neoliberalismo es la ideología de las clases dominantes del norte y del sur. Y la privatización de la sanidad es una política de clase, porque beneficia a los grupos de rentas más altas a costa de las clases populares. Cada una de las políticas públicas neoliberales se caracterizan por beneficiar a la clase dominante a costa de las clases dominadas. El desarrollo de este tipo de políticas neoliberales ha incrementado enormemente las desigualdades, no solo entre países sino también dentro de los países.
Otro ejemplo de los costes de olvidar la categoría clase es que comúnmente se usa la división del mundo en países ricos (el norte) y países pobres (el sur), ignorando la existencia de clases sociales dentro de los países, tanto en los del norte como en los del sur. De hecho, el 20% de las fortunas más grandes del mundo se encuentran en los países denominados pobres. Las clases más ricas en Brasil son tan ricas como las clases más ricas en Francia. Los pobres en Brasil son mucho más pobres que los pobres en Francia, pero no es mucha la diferencia  entre los ricos. Y no podemos olvidar que un joven obrero no cualificado del este de Baltimore (EUA) tiene una esperanza de vida tan corta como el promedio de la esperanza de vida en Bangladesh.  Hay clases en cada país. Y lo que ha estado ocurriendo en el mundo en los últimos 30 años es la formación de la alianza entre las clases dominantes del norte y del sur, una alianza que ha promovido políticas neoliberales que van en contra de los intereses de las clases dominadas (las clases populares), tanto en el norte como en el sur. Existe una urgente necesidad de desarrollar alianzas similares a las de las clases dominantes del norte y del sur. Como trabajadores de Salud Pública, nosotros podemos facilitar u obstruir el desarrollo de tales alianzas.

LA ALIANZA DE CLASES COMO DETERMINANTE DEL “NO CAMBIO”.
Yo fui completamente consciente de esta situación cuando fui asesor en Chile del Gobierno de Unidad Popular, presidido por el Dr. Salvador Allende. No fue EUA quién impuso el golpe de estado liderado por Pinochet (lo cual fue ampliamente dicho en aquel tiempo). Yo estuve en Chile y pude ver lo que estaba pasando. Lo que sucedió fue que las élites económicas, el sector financiero, los terratenientes, la iglesia católica, las clases altas y medias-altas y las fuerzas armadas se alzaron contra el gobierno democrático, en un golpe fascista apoyado, no por EUA ( los EUA no son un país de 244 millones de imperialistas), sino por el gobierno federal de los EUA, encabezado por el impopular presidente Nixon (quien había enviado al ejército para terminar una huelga general de los mineros del carbón en la región de los Apalaches). Uno nunca debe confundir al pueblo de un país con su gobierno. Y esto es particularmente importante en los EUA: donde nada menos que el 82% de la población considera que el gobierno de su país no representa sus intereses, sino los intereses de los grupos económicos (en los EUA, llamados clase corporativa), que son los que dominan el comportamiento del gobierno y del Congreso de EE.UU.
Soy consciente de que frecuentemente se argumenta que el promedio de los ciudadanos de los EUA se beneficia de las políticas imperialistas llevadas a cabo por el gobierno federal. La gasolina, por ejemplo, es relativamente barata en los EUA (aunque cada vez lo es menos). Esta situación, se dice, beneficia a la clase trabajadora de los EUA. Pero este argumento ignora la elevada dependencia que tiene el ciudadano promedio del transporte privado y el coste que tiene este transporte para las clases populares, las cuales podrían beneficiarse enormemente del transporte público (lo cual muchos preferirían, según las encuestas), pero éste prácticamente no existe en la mayoría del país. Esto se debe a la alianza entre la industria del automóvil y la industria del petróleo que es la responsable de la falta de desarrollo y cuidado del transporte público. Existe fuera de los EUA una falta de conciencia de que la primera víctima del sistema económico y político de ese país es su clase trabajadora. El sector salud es otro ejemplo de esto. Ninguna clase trabajadora de ningún país desarrollado económicamente se enfrenta con los problemas de acceso a los servicios sanitarios que tienen las clases populares estadounidenses. En 2006, 47 millones de americanos no tenían ninguna cobertura en salud. Y muchas personas murieron a consecuencia de esto. Se estima que el número de muertes prevenibles varía entre unas 18.000 (según el conservador Instituto de la Medicina de los EUA) y un nivel más realista de más de 100.000 muertes por año (según cálculos del profesor David Himmelstein de la Universidad de Harvard). El número varía según como se defina “muerte prevenible”. Pero aún así la conservadora cifra de 18.000 muertes por año es seis veces el número de muertes ocurridas en el ataque del 11 de septiembre al Word Trade Center. Hecho que indigna a la gente (y así debe de ser), pero las muertes que ocurren por falta de atención médica no llegan a ser noticia. De estas muertes no se informa ni en las primeras páginas ni en las últimas del New York Times, del Washington Post, del Los Angeles Times o de cualquier otro periódico de los EUA. Estas muertes son una parte de la realidad diaria que no es noticia.
Pero detrás del problema de la falta de aseguramiento, EUA tiene un problema mayor: el aseguramiento parcial (el subaseguramiento), unos 108 millones de personas tenían un aseguramiento insuficiente en 2006. Muchos de ellos creen que por el hecho de tener seguro de salud nunca van a tener problemas para pagar sus facturas médicas. De vez en cuando y de forma ocasional, se enfrentan a la verdad: su aseguramiento es dramáticamente insuficiente. Incluso para las familias con la mejor cobertura, la cobertura es mucho menor que la que se ofrece en Canadá y en la mayoría de los países de la Unión Europea (UE). El pago de las facturas médicas es un problema muy serio para muchas personas. De hecho la incapacidad para pagar estas facturas es una de las principales causas de bancarrota familiar, y ello a pesar de que muchas de estas familias tienen seguro médico. Además, el 20 % de las familias gastan más del 10% de sus ingresos disponibles en primas de seguros y facturas médicas (el porcentaje es aún más alto para quienes tienen un aseguramiento individual: 53%). En 2006 uno de cada cuatro americanos tenía problemas para pagar las facturas médicas y ello a pesar de que la mayoría de ellos tenía aseguramiento sanitario privado. Y la crueldad del sistema aparece con toda brutalidad con este dato: el 42% de las personas que están muriendo con una enfermedad terminal manifiestan que están preocupadas de cómo ellos o sus familiares pagarán las facturas por los servicios médicos. Ninguno de los países de la UE se enfrenta a esta dramática situación.
LA SITUACIÓN DE LOS PAISES EN DESARROLLO
Las clases dominantes y la alianza de clase existentes en el mundo son la raíz del problema de la pobreza. Esta alianza reproduce la explotación responsable de la pobreza y del subdesarrollo de la salud. Permítanme citar de una fuente “respetable”, The New York Times, que, en un raro momento de candor, analizó la pobreza en Bangladesh,  el “país más pobre del mundo” (5). Pero Bangladesh no es pobre; todo lo contrario, es un país rico. Aunque la mayoría de su gente es pobre (con unas pobres condiciones de salud y de calidad de vida), el país no es pobre. Tiene enormes recursos. La raíz del problema es quien controla estos recursos. Como reconoce el The New York Times:
La raíz de la malnutrición persistente en medio de una relativa abundancia es la desigualdad en la  distribución de la tierra en Bangladesh. Pocas personas aquí son ricas según los estándares occidentales, pero las desigualdades existentes son muchas y se reflejan en la alta concentración de la propiedad de la tierra. El 16% de la población rural más rica controla dos terceras partes de la tierra y cerca del 60% de la población posee menos de un acre…La nueva tecnología agrícola recién introducida tiende a favorecer a los grandes agricultores, colocándolos en una mejor posición para negociar con sus vecinos menos afortunados. El gobierno está dominado por terratenientes – 75% de los miembros del parlamento poseen grandes lotes de tierras- y, por lo tanto, no puede preverse ningún apoyo oficial para cambios fundamentales en el sistema… Las ONGs para facilitar alimentos en Bangladesh reconocen que solo una fracción de las millones de toneladas de  ayuda en alimentos enviadas a este país llega a  los pobres y gente hambrienta de los pueblos. Los alimentos están siendo entregados por el gobierno, quien los vende  a precios subsidiados a militares, policías y a la clase media que habita en las ciudades.
Por último, The New York Times concluye:
Bangladesh tiene suficiente tierra para proveer una adecuada alimentación a cada hombre, mujer y niño en el país. El potencial de la agricultura de esta tierra exuberantemente verde se mantiene, aún con un inevitable crecimiento poblacional, para los próximos 20 años, en los cuales la población puede ser alimentada fácilmente  solo con los recursos propios de este país.
Permítanme repetirlo, el conflicto en el mundo hoy no es del Norte versus el Sur. Tampoco es cierto que el problema sea la globalización o la escasez de recursos. La raíz del problema es  la diferencia de poder entre las clases sociales que existen en los países y sus influencias sobre el estado. Éstas son las raíces del problema de la pobreza. En la mayoría de los países en desarrollo la clase dominante, está aliada con las clases dominantes de los países desarrollados y controlan los órganos del Estado. Y la experiencia histórica muestra que cuando la población que no posee tierras y otros recursos se rebela contra esta situación para forzar un cambio, las clases dominantes tanto del Norte como del Sur, se unen para oponerse al cambio utilizando cualquier medio disponible, incluyendo la brutal represión. Esta es la historia de los pueblos que tratan de romper el subdesarrollo de su salud. Un ejemplo de ello es la enorme hostilidad de los principales medios de comunicación de los EUA y la UE contra los gobiernos de Chávez en Venezuela o el de Evo Morales en Bolivia, que llevan a cabo reformas que afectan a los intereses económicos de la alianza de sus clases dominantes.
EL FRACASO DEL NEOLIBERALISMO
Otra cosa que se asume en el discurso neoliberal es que el desarrollo de las políticas neoliberales ha estimulado enormemente el crecimiento económico y ha mejorado la salud y la calidad de vida de las poblaciones. Aquí otra vez, la evidencia contradice este dogma. El promedio del crecimiento  real del PIB en América Latina fue un impresionante 82% durante 1960-1980, pero descendió un 9% en el periodo liberal de 1980-2000, y luego, un 1% durante el periodo 2000-2005. Este  decrecimiento explica las revueltas contra las políticas neoliberales cuando estas fueron implantadas en América Latina. Con respecto a los indicadores de salud, como muestra la figura 1, los países con niveles de desarrollo similar en el punto de partida del periodo de estudio (por ejemplo, en 1980 tenían el mismo nivel de desarrollo que otros países en 1960), tuvieron un nivel mucho más bajo de mejora en la tasa de mortalidad infantil durante 1980-2002 que durante 1960-1980. Una situación similar se da en los países desarrollados. En los EUA ha existido un gran incremento de la mortalidad diferencial por clase social y un deterioro en la cobertura de los servicios de atención en salud de la población. Durante los últimos 10 años, un millón de personas ha perdido cada año cobertura en los servicios de salud.

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Permítanme ahora mostrar lo que ha venido sucediendo en la Unión Europea, mostrando lo que ha sucedido en el mercado laboral, en el desempleo, en los salarios, en las condiciones de trabajo, en la protección social, en los beneficios sociales y en los beneficios empresariales en la UE-15. Nos centraremos en la UE-15 porque éstos son los países que han formado parte durante más tiempo de la UE y por tanto, han sido expuestos a las políticas de la Unión Europea durante un periodo más prolongado.
El gráfico 2 muestra como el desempleo ha crecido en la UE-15 desde principios de los 70s, lo que coincide con el desarrollo de políticas dirigidas al establecimiento de la UE. Téngase en cuenta que Europa tuvo unas tasas de desempleo menores que EUA durante el periodo 1960-1980 y mucho mayores en el periodo 1980-2003.
En el gráfico 3 podemos ver las rentas del trabajo (la cual incluye la compensación por trabajo, la protección social de los trabajadores, la contribución para la jubilación y el seguro de desempleo), como porcentaje del PNB (Producto Nacional Bruto) en la UE-15, las cuales disminuyeron durante el periodo 1975-2005. Esta reducción tuvo lugar a pesar de que el número de trabajadores aumentase. Además, esto ocurría independientemente del ciclo económico.
El gráfico 4 indica que la intensidad y el estrés en el trabajo aumentaron en casi todos los países de la EU-15. En promedio, el número de trabajadores que viven bajo presión se incrementó de un 32% en 1991 al 45% en 2005. Una consecuencia de esto es que, en el lugar de trabajo, las enfermedades relacionadas con los aspectos laborales también se han incrementado.

La tasa del crecimiento del gasto público social, como lo muestra la figura 5, disminuyó durante 1990-2004. Y en la tabla 1 se observa como los beneficios sociales (compensación por enfermedad, compensación por accidente de trabajo y seguro de desempleo) disminuyeron en todos los países de la UE en el periodo 1975-1995. En los países anglosajones liberales (Australia, Canadá, EUA, Irlanda, Nueva Zelanda y Reino Unido) se aprecia el mayor recorte en los beneficios, seguidos por los países demócrata cristianos y luego por los socialdemócratas; la reducción no es lineal, algunos recortes son más marcados en los países socialdemócratas que en algunos países liberales. Pero en todos los países de la UE-15 los beneficios sociales se redujeron.
Como estas figuras y tablas muestran, las condiciones de trabajo y de cobertura de los beneficios sociales para la clase trabajadora y otros sectores de las clases populares se han deteriorado, lo cual contrasta con los exuberantes beneficios de la clase empresarial. Desde 1999 a 2006, sus beneficios se incrementaron 33,2% en los EUA y 36% en la Euro zona. Los costes laborales, sin embargo, solo se incrementaron un 18,2%.
En resumen durante los años de creación de la UE-15 a la vez que se incrementaron los ingresos de capital, disminuyeron los ingresos de los trabajadores, incrementaron las desigualdades salariales, se incrementó la regresividad fiscal, disminuyeron los beneficios sociales y disminuyó la protección social –todo ello determinando, como resultado, un incremento de las desigualdades sociales. Ello ha ido acompañado de un aumento del porcentaje de población de los países de la UE-15 que considera que existen excesivas desigualdades sociales (78%, el mayor porcentaje desde la II Guerra Mundial). También vale la pena comentar que un creciente número de personas de las clases trabajadoras y de las clases populares considera que existe un deterioro en su situación social debido a las políticas desarrolladas como consecuencia del establecimiento de la UE. ¿Tienen razón?

¿QUÉ EXPLICACIÓN TIENE EL SENTIMIENTO ANTI-EUROPA ENTRE LAS CLASES TRABAJADORAS DE EUROPA?
Para dar respuesta a esta pregunta debemos tener en cuenta, en primer lugar, cuales son las razones que da el establishment europeo – el Consenso de Brúselas – para explicar el crecimiento del desempleo entre los países de la UE-15. El establishment en la UE atribuye este incremento del desempleo a tres factores:
a) una excesiva regulación de los mercados laborales,
b) una excesiva generosidad en los beneficios sociales y
c) un excesivo gasto público.
Como consecuencia, las políticas promovidas por el Consejo, la Comisión Europea y el Banco Central Europeo (los mayores componentes del establishment de la UE) han incluido medidas que:
a) promueven la desregulación de los mercados laborales,
b) restricciones y/o reducciones del gasto público. Un ejemplo, entre muchos otros, es la declaración de Pedro Solbes, quien durante muchos años fue Comisario Europeo de Asuntos Económicos y Monetarios de la UE y hasta hace poco era el Ministro de Economía del Gobierno Socialista en España: “la política de la que más orgulloso me siento es la de no haber incrementado el gasto público en España”, una declaración hecha en el país donde el gasto público es el más bajo en la UE (después de Portugal); y
c) una reducción de los beneficios sociales, lo cual ha llegado a la máxima expresión en la propuesta  de la Comisión Europea de incrementar el tiempo de trabajo permitido a más de 65 horas por semana.

Estas políticas han sido iniciadas en el marco de la política monetaria establecida en el pacto de Estabilidad, el cual requiere austeridad en el gasto público junto con la priorización de las políticas del Banco Central Europeo, que han dado prioridad al control de la inflación sobre el crecimiento económico y la creación del empleo. En el Reino Unido (el primer país que desarrolló estas políticas, bajo el gobierno de Thatcher), una consecuencia de estas políticas ha sido una lenta disminución de la mortalidad en todos los grupos de edad, como lo indica la figura 6.
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DE UN PROGRAMA NACIONAL DE SALUD: QUÉ DEBE CONTENER?
Evidentemente, la tradicional respuesta de las instituciones de atención médica para todas estas realidades es completamente insuficiente. Las instituciones médicas proveen más cuidados (care, en inglés) que curación (cure, en inglés). Las mayores causas de mortalidad –el cáncer y las enfermedades cardiovasculares- no pueden ser resueltas con intervenciones médicas. Las instituciones médicas brindan atención a los individuos afectados por estas condiciones y pueden mejorar su calidad de vida, pero no pueden resolver ni éstos ni la mayoría de otros problemas crónicos. La prevención de enfermedades y la promoción de programas de salud basados fundamentalmente en intervenciones en el comportamiento y en el estilo de vida son también insuficientes. Tenemos la evidencia de que los programas dirigidos a los cambios de comportamiento a nivel individual tienen una efectividad limitada. Y por tanto, necesitamos amplias estrategias para mejorar la salud que incluyan intervenciones políticas, económicas, sociales y culturales que toquen los determinantes sociales de la salud (distinguiéndolos de los individuales). Estas intervenciones deben tener como primer objetivo el empoderamiento de las personas. Por tanto, una política nacional de salud debe enfocarse en los determinantes estructurales de la salud y debe contener dentro de sus componentes fundamentales:
a) políticas públicas que estimulen la participación y la capacidad de influencia de la población en la sociedad.
b) determinantes sociales y económicos
c) determinantes culturales
d) intervenciones en la vida laboral
e) intervenciones para la protección del medio ambiente y del consumidor
f) condiciones favorables y seguras durante la infancia, la adolescencia y la vejez,  y finalmente
g) intervenciones médicas que promuevan la salud.
Permítanme enfatizar que el empoderamiento de la gente es trascendental. Somos conscientes que en ambos lados del Atlántico, en EUA y en la UE, existe una crisis de la democracia. Las instituciones representativas se perciben ampliamente como controladas e instrumentalizadas por los grupos económicos y financieros de  la sociedad. En los EUA, la desconfianza en el establishment político (al que se le conoce comúnmente como Washington), se debe a que es percibido como influenciado por la clase empresarial. Todos los candidatos en las elecciones primarias para presidente en 2008, incluso John McCain, se presentaban como anti-Washington.  Una situación similar está ocurriendo en la UE, donde país tras país, la clase trabajadora está rechazando el proyecto europeo, el cual está siendo construido por los grupos económicos y financieros con mínima participación democrática. No es solo que Francia, Holanda e Irlanda hayan rechazado la Constitución Europea, sino que las encuestas también señalan que las clases trabajadoras en Dinamarca, Suecia, Alemania y muchos otros países están en contra de la Constitución Europea. Extremadamente importante y urgente es un proyecto de salud que recupere la importancia de la representatividad política. Es urgente que las instituciones representativas sean responsables y rindan cuentas a los representados. Y es ahí donde debo hacer mi crítica al informe de la Comisión de la OMS.
Como mencioné al inicio, yo aplaudí el establecimiento de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la OMS y apoyé su análisis y recomendaciones. De hecho, desearía que por su trabajo la Comisión recibiera el Premio Nóbel de Medicina o de la Paz. Esta Comisión ha elaborado un sólido, riguroso y valiente informe que ha ido más lejos que cualquier otro informe, denunciando los obstáculos para alcanzar un pleno desarrollo de la salud. Una frase del informe “desigualdades sociales matan” ha ofendido a las fuerzas conservadoras y liberales, quienes encuentran la narrativa y el discurso del Informe muy fuerte para el estómago.
Ahora bien, no es sólo que las desigualdades sociales maten, sino que los responsables de esas desigualdades (y los que se benefician de ellas) matan. La Comisión evita la categoría  poder (tanto el poder de clase, como de raza, género o nación) y tampoco analiza como el poder es producido y reproducido por las instituciones políticas. Ésta es la mayor debilidad del informe. Y esto se produce en una ya arraigada práctica de las agencias internacionales que hablan de políticas sin tocar lo político. Estas instituciones enfatizan, en términos generales, la necesidad de redistribuir los recursos, pero se mantienen en silencio en el tópico de qué recursos, y en el cómo y con qué instrumentos, y quien los controla. Desean ser profundamente apolíticos y aquí es donde  se encuentra la debilidad del informe.
Mis comentarios hasta aquí no son en parte una crítica a la propia Comisión sino a la  OMS – y a otras agencias internacionales que tratan la materia. Estas agencias siempre intentan llegar a un consenso y el consenso siempre da al más poderoso el poder de veto. Cualquier conclusión, tema o terminología que pueda ofender a un grupo de poderosos sentados en la mesa es eliminado. Quienes aprueban el informe pueden también rechazarlo. El informe de la Comisión se centra  más en describir como las desigualdades sociales matan a la gente. Pero nosotros conocemos los nombres de los asesinos. Conocemos sobre el crimen, cómo el proceso ocurre y a los agentes que son responsables. Y nosotros, como trabajadores de la Salud Pública debemos no solo denunciar el proceso, sino también a las fuerzas que cometen el asesinato. La OMS nunca ha hecho eso, pero nosotros como trabajadores de Salud Pública podemos y debemos hacerlo. No es suficiente con definir enfermedad como ausencia de salud. La enfermedad es una categoría social y política impuesta sobre la gente con una enorme presión social y económica del sistema capitalista, una de las mayores fuerzas en el mundo que causa enfermedad y muerte.
Recordemos que Chadwick, uno de los fundadores de la Salud Pública, cuando, como Comisionado del Comité de Salud de la Gran Bretaña entre 1848-1854, concluyó que las clases pobres del país estaban afectadas por una continua, creciente y segura causa de muerte, escribiendo que: “el resultado (de la situación social) es igual a que si 20 o 30 mil de estas personas fueran sacadas de sus miserables hogares y fueran llevadas a morir”. Un siglo y medio después, millones de personas tanto en el Norte como en el Sur, mueren de esta manera. Y nosotros conocemos a las fuerzas políticas, económicas y financieras  que son responsables de ello y tenemos que denunciarlas por su nombre.
Así lo hizo también Engels, quien en su excelente trabajo de salud pública sobre la condiciones de vida de la clase trabajadora británica, mostró la incompatibilidad entre el sistema económico capitalista vigente entonces y las condiciones de salud y laborales de la gente  trabajadora. Y fue también Virchow, quien en respuesta a la declaración hecha por la estructura de poder de Alemania, frente a su informe (en el cual pedía que se redistribuyera el agua, la tierra, y la propiedad) al cual los dueños de aquellos recursos se refirieron como un documento político, el respondió: “la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala” (6). Lo que nosotros como trabajadores de salud pública necesitamos es actuar como agentes, incluso agentes políticos, para el cambio. Y  yo espero que ustedes estén de acuerdo.

Muchísimas gracias por su atención.

Referencias:
1.    Navarro, V. Race or class versus race and class: mortality differentials in the U.S. Lancet.1990; 336:1238-1240.
2.    Navarro, V. Assessment of the World Health Organization Report 2000. Lancet. 2000; 356:1598-1601.
3.    Navarro, V. World Health Report 2000: Responses to Murray and Frenk. Lancet 2000; 357: 1701-1702; discussion. 1702-1703, 2001.
4.    Williamson, J. What Washington Means by Policy Reform. Institute for International Economics, Washington, DC, 1990.
5.    New York Times, September 12, 1992.
6.    Virchow, R. Die Medizinische Reform, 2. In H. E. Sigerist, Medicine and Human Welfare, 93, 1941.
Traducción al Español por Giovanni Apráez Ippolito MD Ph.D (c). Universidad Nacional de Colombia, ngapraezi@unal.edu.co y Marta Tur, ayudante de investigación, de la Universidad Pompeu Fabra.